高血压脑出血是临床上较为常见的急重症之一，具有病情进展迅速等特点，在短时间内会出现严重临床症状，致残、致死率高。高血压脑出血的治疗关键在于早期颅内血肿的清除，其不仅可有效解除血肿对脑组织的压迫，且避免继发性脑损伤的发生。随着微创手术的发展和神经内镜技术的创新，神经内镜清除颅内血肿仅需较小切口即可获得理想术野，且在直视下清除血肿，逐渐成为手术首选方案。近两年来，我科利用小骨窗开颅内镜血肿清除术治疗高血压脑出血，取得了良好的效果，并有取代颅骨钻孔引流术的趋势。下面简单介绍下该手术操作步骤：

1.工具准备

准备一支5ml或10ml注射器，磨除底部作为内镜工作通道（套筒）；三腔球囊导尿管，用于封闭工作通道头端，以免割裂脑组织。内镜可以选用神经内镜或耳鼻喉科观察镜即可。

2.病人准备

穿刺部位选择：根据血肿位置和形态来选择入路。如果血肿为长条形或距颞部位置较远，为减少脑功能损害以及伤及过多脑血管，以额部入路最好。如采取额部入路，需将血肿在颞部投影描出，方便穿刺时定位。一般来说，基底节区血肿的位置与脑室相对固定，所以经额血肿穿刺与侧脑室额角穿刺手法相似。侧脑室额角穿刺：眉弓上8－10cm（或发际内或冠状缝前2cm），中线旁开2.5cm。而经额血肿穿刺：眉弓上8－10cm，中线旁开3.5-4.5cm（避开脑室前角）。进针角度为平行于矢状面并对准血肿中心（或外耳道）。

3.手术操作

开颅与颅骨钻孔外引流术相似。

置入内镜工作通道，最好使头端到达血肿中心内2/3处。

拔出导尿管，即可见注射器套筒内的血肿。

用吸引器小心吸除血肿，避免损伤血肿壁正常脑组织，一定要耐心、仔细。

血肿部分吸除后，看到血肿底部出血的责任血管。

处理完出血血管，稍微往外退出工作通道，吸除残留血肿。

血肿完全清除后的血肿腔。

边慢慢退出工作通道，边止血，直至工作通道完全退出为止。常规关颅，结束手术。

4.影像学比较

病例1：术前

术后第一天

病例2：术前

术中见高度水肿，担心术后有可能再次出血，血肿腔放置引流管一根，术后第一天复查。

讨论：

外科手术治疗目的在于最大限度地缓解颅内压、消除血肿，尽可能减轻血肿对周围脑组织影响。神经内镜对高血压脑出血进行治疗，是在小直径骨孔下经内镜引导，通过微创手术通道在直视下对血肿进行清除，不仅能快速降低颅内压，还能减少对重要血管及神经的损伤，保证了血肿清除的效果。内镜下的视野宽阔、清晰，有助于观察患者脑深部结构，血肿显露充分，便于手术操作，止血彻底，血肿清除率高。内镜微创手术迅速有效地清除血肿，可：①减轻血肿占位效应，恢复血肿周围局部脑血流量；②清除血液成分，减少凝血酶的产生，使其毒性作用降低；③清除血肿后使血肿本身释放的生物活性物质减少。以此减少和阻止脑出血后继发性损伤的病理生理学过程，从而减轻继发性脑损害，达到保护脑细胞的作用。病例2术中感觉脑肿胀明显，曾考虑是否继续给与去骨瓣减压术，术后事实证明，血肿清除彻底可以有效减轻继发性脑损害的发生几率。

与内镜微创清除血肿术相比，颅骨钻孔引流术虽然具有手术创口小，便于操作的优势，但实际操作治疗中存在一定的局限性。①手术操作是在非直视下进行，不能及时有效止血，穿刺抽吸可能会诱发新的脑出血。为减少再出血的几率，首次抽吸不应超过总血肿量1/3,故不能一次性清除血肿达到满意的减压效果；②术后残留血肿量较多，血肿引流需要一定时间，不能及时缓解部分患者颅高压，不能有效阻断血液成分的毒性作用，治疗效果缓慢；③术后持续注入纤溶药物除易诱发局部再出血和颅内感染外，纤溶药物的细胞毒性、血脑屏障的破坏以及红细胞溶解后血红蛋白的神经毒性作用，还增加了脑水肿、脑梗死等继发性脑损害的风险。

总之，随着神经内镜外科应用的普及，内镜技术越来越多受到学者们的重视，应用前景广阔，并且随着医疗器械的不断发展可能会发展成为一种主要的治疗技术，更好的为广大患者服务。所用器械并不特别复杂，有耳鼻喉科的鼻内窥镜即可开展，医院推广。

垂体瘤、脑积水专病门诊

专病医师刘德华，神经外科硕士，副主任医师，从事神经外科二十余年，专注于脑垂体瘤、颅咽管瘤、脑积水、蛛网膜囊肿、脑出血等的神经内镜微创治疗。

门诊时间：周五上午或加微

地点：章贡院区门诊室

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