大家好，我是老李。

今天和大家聊聊病历应该怎么写。

前段时间，一个客户医院做一个常规的体检，然后客户想到自己的维生素D快吃完了，就请医生开两盒。可当客户拿到处方单的时候，却发现了一个问题，医生在“诊断”一栏中写着“佝偻病”。

这到底是怎么一回事？客户于是找医生询问，医生解释道，因为电脑系统里没有“预防佝偻病”这么一个选项，所以只能选择了“佝偻病”。

处方甚至病历上如果多写或者少写了几个字，也许大家都不曾留意过，但是很可能影响到大家购买保险。

其实类似的案例还有不少。

有这么一位网友，在今年一月份外出旅游时，不小心意外摔伤，导致骨折、脱臼，随后住院治疗一共花费了2万多元。在这之前她已经购买过了意外险，其中包含了意外医疗责任。

于是在出院之后，她向保险公司提交了资料申请理赔，可是却收到了拒赔的通知。

保险公司给到的理由是，因为住院病历上写着的是“陈旧性习惯脱臼”，所以就认为她是旧伤复发，属于既往病症。

这位网友觉得非常冤枉，这只是她第一次脱臼，哪里来的“陈旧性”和“习惯”呢？可是这就是因为病历上莫名的多了这两个词，从而使她的理赔遭到了拒绝。

还有另外一位网友，之前在某保险公司购买了一份医疗险，差不多半年后，他有一天觉得腰酸腿痛，就去了当地的意愿进行检查，做了CT和核磁共振，检查结果为腰间盘突出，医生建议手术治疗。

有点怀医院再检查看看，结果医生还是建议手术，医院做了腰间盘突出的微创手术。

出院之后他便向保险公司提出理赔申请，结果也是遭到拒赔。

保险公司给出的理由依然是病历上有问题，医院的门诊病历上，医生写着“5年前有相似病史，伴有足底麻木，院外CT,MRI”。于是，保险公司认为他5医院因为类似的病史做了CT和核磁共振，属于既往症。

这位网友同样感到非常冤枉，也很不服，因为所谓的“院外CT,MRI”根本就不是5年前做的，而是医院做的检查，是保险公司理解有误。

那么病历上所写的“5年前有相似病史”到底又是怎么一回事呢？

“就因为门诊时医生问我以前有没有过类似情况！我就说了句以前腰那里好像有酸胀过！问我几年前！我就说四五年前吧！没几天就好了！之后一直就没有症状过！难道几年前有过腰酸背痛也算是腰椎间盘突出症的既往史吗？”

看到这里可能有不少朋友会说，你看，保险就是这样，这也不赔，那也不赔。

从保险公司的角度来说，他们也是很冤枉的。因为根据病历来审核赔不赔，是没有问题的。这两位网友之所以会理赔被拒，其实问题都在病历上。

无论哪一家保险公司，病历资料都是判定理赔与否的一个重要依据。

对于医疗险，可以通过病历来排查申请理赔的疾病是否为既往症。因为大多数医疗险，对于既往症都是不保的。

对于重疾险，需要通过病历审核是否达到了条款上规定的理赔条件。

至于意外险，就要看病历上的就诊记录、病情判断以及治疗记录是否与理赔申请表上描述的事故相吻合。

此外，病历也是判断投保人在投保时是否如实告知的关键。

注意这里所说的病历，并不仅仅只是我们在申请理赔的时候向保险公司递交的那一份，还包括我们过往的病历。

根据我们国家目前实行的《医疗机构病历管理规定》，医疗机构对门（急）诊病历的保存时间不得少于15年，住院病历更是要保存至少30年。

这份《规定》中还有一条，如果保险机构有商业保险审核的需要，提供相关材料后，医疗机构可以提供患者部分或全部病历。

当然保险公司不可能对每一起理赔申请去检查客户所有的既往病历——因为成本实在太高了！

不过，如果是在投保后很快就遇到理赔的案例，或者理赔材料上的描述让保险公司产生了客户投保时候是否隐瞒体况，理论上保险公司是会去调查我们既往几十年的病历的。

因此大家一定要谨慎对待自己的每一份病历，尤其是要拿去申请理赔的病历。

虽然病历都是医生写的，但病历上出错也并不全都是医生的错，有时候我们自己也要承担一部分的责任。比如我们在陈述病史的时候表达不清楚、不准确，又或者夸大了病情，就是有可能会误导医生的，最终致使病历与事实产生不符。

为了避免病历被写错，老李我给大家总结了几点建议：

1、不自我诊断

有一些人一旦身体不舒服，就喜欢去网上搜，一看病症哪哪都符合，再加上自我心理暗示，就觉得基本就是某个病了，自己先给自己下了诊断，去看医生时直接就说出了自己主观判断。

明明只是胸口疼，见了医生就说自己是心绞痛；明明只是摔倒后有点头晕，却和医生说自己是脑震荡。

由于缺乏专业的医学知识，普通人的自我判断和对某些疾病的理解很有可能都是错误的，这些主观判断不仅没用，反而还会干扰医生的判断。

2、不用没有充分理解的词

我们在向医生描述症状的时候，尽可能的使用日常用语，不要用一些自己一知半解、甚至不懂的医学专用词汇，望文生义很有可能引发误解。

比如，咳嗽的时候痰里有一些血丝，就不要说“咯血”，这个词描绘的是咳出大量的血，根本就不是一回事。

3、不要刻意夸大病情

医院看病，一般都是有排队5小时，看病5分钟的体验。所以一些中老年朋友，为了引起医生的重视，想要和医生多聊一会，就喜欢把自己的病情讲得夸张点。

家里如果有老人要去看病，一定要提前和他们说清楚这么做的坏处。

4、不确定的问题不要随便回答

询问既往病史是医生都会做的事，但是如果是不确定的问题，就不要随便给出答案。

就比如前面说到的腰间盘突出的这位网友，医生问了他以前有没有过类似的病史，他随口就说了四五年前腰那里好像有酸胀过，于是病历上就写了“5年前有相似病史”。

可是事实上，他四五年前的那次腰酸，只是太劳累导致的腰酸背痛而已。

5、拿到病历后要第一时间检查

门诊病历是就诊结束就能拿到的，如果有问题可以立刻与医生沟通。医院的病历都是打印出来的，也不怕看不懂医生的神字迹了。

医院统一保管，只能在出院一两周后去病案室复印，不能第一时间拿到。医院都会让病人在其中的入院记录上签字确认病史，签字之前一定要认真阅读，确认无误再下笔。

若是家属代签字，也千万叮嘱好家属。

如果发现病历上有违背事实的地方，修改一定要趁早。

一是时间久了，很多问题容易说不清，尤其是等到出现理赔纠纷时。

二是病历一旦归档，原则上是不允许改动的，遇到特殊情况需要修改的，流程也非常繁琐，通常需要由主管医师向医务科申请，科主任签字，病案管理部门开放权限才能修改。

买保险的目的不是为了理赔，但万一出了事，可别让一份写错的病历成为理赔路上的绊脚石。所以，我们也提醒客户，万一出险或者怀疑出险，第一时间联系我们，这样可以提前沟通一些注意细节。

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