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杜凡

路漫漫其修远兮，吾将上下而求索

双颌前突是我们在临床工作中经常会碰到的一类错颌畸形，如果是骨性前突，我们常常会建议患者采用正畸-正颌外科联合治疗，但是现实中很少有患者会选择做正颌外科手术，没有办法我们有时候会硬着头皮接诊一些超出正畸范围的病人，今天我就与大家分享一例这样的病例，希望能将我自己的心路历程呈现给大家，能让大家有所收获：

患者：女，27岁，自觉牙齿对工作及生活造成很大困扰，前来就诊，情况如下：

此患者为先拔除48后再行矫正的，且想先戴矫治器等身体恢复好了再拔除减数牙，所以三张X片均为戴上托槽后所拍，实乃安排上的失误！且来看看头影测量分析数据：

综合三种头影测量分析法与牙模分析得出诊断：1骨性二类，2牙性一类，3双颌前突（双牙弓前突伴上下颌骨位置异常，磨牙关系均为I类；前牙覆盖、覆（牙合）正常也称为双颌前突，参考傅民魁教授编著的《口腔正畸专科教程》第页）4高角病例（由下颌升支发育不足，后面高过短所致）

治疗计划：1正颌外科+正畸联合治疗，改善骨骼与面部畸形

2通过拔除4个第一双尖牙，强支抗最大程度内收切牙，压低后牙，使下颌骨发生逆时针旋转，颏部前移，来改善面型。

患者拒绝了第一项治疗方案，选择进行拔牙正畸掩饰治疗；难度很大，但是还是决定尽全力来改善患者的错牙合畸形，使她拥有自信的微笑，做人生赢家！

治疗过程：

1:4个四分次拔除，上托槽,0.NITI,0.NITI,0.NITI,0.NITI,0.*0.NNITI弓丝排齐整平，下颌用到了多用途弓来整平spee曲线，在排齐整平末期上颌67间植入颗支抗钉，下颌5,6之间植入支抗钉

17个月后进入第二阶段：关闭间隙并调整尖牙、磨牙关系

重点是控制上牙合切牙的转矩，与下颌磨牙的垂直向移动；上牙合用到了问号钩，使加力单位尽量靠近切牙的阻抗中心，还有在弓丝切牙段加入了根舌向转矩；至于下颌六的垂直向控制做的不是很好，由于支抗钉的脱落在后期会有图片加文字介绍

19个月：此阶段要做的就是检查加力左右是否对称，上下是否协调，以防出现中线偏斜，上下咬合不好

后期因为下颌支抗钉的一再脱落，本人改用延长颊面管龈向牵引钩的方法来加大磨牙支抗，使下前牙最大内收（原理也是力量通过阻抗中心，被牵引物出现整体移动，而磨牙整体移动需要的力量是远远大于切牙内收的力量）此处参考朴孝尚医生的著作《口腔正畸微种植支抗技术—技术原理与临床运用》

23个月：将上颌支抗钉去除，精细调整

24个月结束：术后侧位片为另一台X光机所拍，故没有前后重叠对比图，此乃一憾事！

患者最后结束上牙合左侧3，5之间还有0.2MM间隙未闭，但是她已经和对象婚期已定，觉得已经达到了她的要求，对治疗效果非常满意，所以要求拆除，早日拍婚纱照，这一点问题对她来讲已经微不足道了。

矫正后数据分析：

如果这样看不清楚，那就请看下数据对比，

咱们的前辈们发明了这些分析法，是有它特定的意义的，有必要说明一下这些角度与线距代表的意义：

前五项是代表骨性的问题，骨骼的不调

1NP-FH（面角）：面平面与眼耳耳平面的相交之下后角，此角代表了下颌凸缩程度，此角越大则表示下颌越前突，反之则越后缩，此患者此项值在正常范围

2NA-PA(颌凸角）：此角代表面部的上颌部对整个面部的侧面关系；此角越大表示上颌相对突度越大，反之表示上颌相对后缩，此患者这项值非常大，反映了上颌相对前突

3NP-AB（上下齿槽座角）：此角代表上下齿槽基骨间的相互位置关系，此角越大表示上颌基骨对下颌基骨的相对位置后缩，反之，此角越小则表示上颌基骨对下颌骨的位置关系为前突，此患者此项值严重偏小，反映了上颌前突明显

4MPA（下颌平面角）：此角表示下颌平面的陡度及面部高度，此患者数值基本正常，代表面下三分之一的高度正常

5Y轴：表示面部对颅部向下向前发育的程度，此患者此项值偏小，表明；颅部向下发育略显不足，也从侧面反映了下颌发育不足

后五项代表牙性的问题

6OP-FH（牙合平面角：牙合平面与眼耳平面的交角，此角代表牙合平面的斜度，此角越大代表牙牙合平面越陡，为安氏二类面型倾向；反之此角越小代表牙合平面越平，为安氏三类面型倾向，此患者此项值偏小，但仅此一项不足以下结论

7U1-L1(上下中切牙角）：代表上下中切牙间的凸度关系；此角越大表示凸度越小，反之此角越小表示凸度越大，此患者此项值严重偏小，表示牙性前突严重

8L1-MP（下中切牙-下牙合平面角）：此角表示下中切牙唇舌向的倾斜度，此患者此项值偏大，表示下中切牙唇倾明显

9L1-OP（下中切牙-牙合平面角）：此角表示下中切牙与功能平面的关系，此患者此项值偏大

10U1-AP（上中切牙凸距）：上中切牙切缘至AB连线的垂直距离，此距代表上中切牙的突度，此患者此项值非常大，已超过正常值两倍

前五项反映了上颌骨性前突，后五项反映了上下切牙前突明显，再一次肯定了之前的诊断：骨性二类，牙性一类，双颌前突。治疗后前五项几乎无改变，说明了正畸对于骨骼不调的改变是困难的，后五项的改变就是很可观的了，几乎都达到了理想值。

再看北医分析法：

NP-FH，NA-PA，MPA，Y轴同DOWNS分析法一样，为骨性畸形，术后基本无改变

L1-MP：为下中切牙与下牙合平面角的关系，术前值大表示下切牙唇倾明显，术后值明显减小，基本正常

SNA,SNB,ANB：为上下基骨间相对位置关系，术前、术后基本无改变，如有改变只能改变SNB角，方法是使磨牙压低，下颌牙合平面逆时针旋转，SN-MP变小，颏部前移，SNB变大，ANB相对值变小；此患者SN-MP基本无改变，也从侧面印证了这个理论。参考朴孝尚医生的著作《口腔正畸微种植支抗技术—技术原理与临床运用》

U1-NA角：代表上中切牙的倾斜度；U1-NA距：代表上中切牙的凸度；两项值术前均正常，术后均为负值，说明上中切牙内收的代偿机制，为掩饰上颌骨性前突面型。

L1-NB角：代表下中切牙倾斜度；

L1-NB距：代表下中切牙凸度；两项值术前大，术后变小，基本正常，说明下切牙已内收直立在稳定的位置。

Pog-NB:颏前点至NA连线的垂直距离，此项值代表颏部的凸度；此值术前为-2.1度，术后变为-1.18，虽然只有1度的改变，但颏部形态已出现，对面部的美观大有改变，此改变为下切牙的压低内收、使颏部软组织向上向前移动所致

U1-L1：前面已讲

U1-SN：上中切牙与前颅底平面的交角，代表了上中切牙的倾斜度；此值治疗前大，治疗后小，也从侧面反映了掩饰性治疗机制

MP-SN：面下三分之一高度，治疗后略有改善，变化很小

参考傅民魁编著《口腔正畸专科教程》

最后来看看软组织的改变：

UL-EP：代表上唇突点与审美平面的关系，正常应该在E线后方1.4MM；此患者治疗前值偏大，治疗后接近正常

LL-EP：代表下唇突点与审美平面的关系，正常应该在E线前方0.6MM；此患者治疗前值超大，治疗后接近正常

Z角：软组织颏前点至（上唇或下唇）突点连线与眼耳平面交角；此患者治疗前值偏小，治疗后接近正常

NP-FH：前面已讲，不赘述

NS-SN-PogS：面凸角，反映软组织侧貌突度，均值为.6，值越小越凸，反之呈凹面型，治疗后值有所增大

CM-SN-UL：鼻唇角代表上唇与鼻底的位置关系；此项值术前与术后都在正常值内波动

UL-SN-Pogs:上唇突度，此患者治疗前值偏大，术后基本正常

LL-SN-Pogs:下唇突度，此患者治疗前值偏大，术后接近正常

Si-LL-Pogs:代表颏唇沟深度，没有一个参照值，单独使用不具有诊断意义

讨论总结：通过拔除4个前磨牙达到改变UL-EP、LL-EP、Z角、ULP、LLP使之变得正常，形成一个协调的代偿性面型，此患者总体来讲是成功的，如果能通过改变上下颌牙合平面，特别是压低上下后牙，使之发生下颌骨逆时针旋转，使SNB增大，ANB值减小，颏部更靠前，形成漂亮的颏部就更完美了。

最后要感谢：三角分析软件的发明人浙医二院李伯休博士；还有我的正畸团队：吴渊锋医生、王梦婷护士、葛梦如护士；最后要感谢患者的完美配合，没有你们的协作就没有现在漂亮的结果。

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